Entretien motivationnel

Qu'est ce que l'entretien motivationnel ?

Le concept d'entretien motivationnel (EM) a été développé par Miller et Rollnick dans le cadre de leur travaux sur la pris en charge de l'alcoolisme. L'EM est une technique de psychothérapie utilisée pour le traitement des patients initialement ambivalents ou réticents devant la nécessité de l'abandon d'un comportement à risque. Cette technique contourne tout affrontement avec le patient (exprimer votre désaccord, argumenter, insister...) car l'EM part du principe que la confrontation entraîne des niveaux de résistance élevés et réduit l'éventualité d'un changement de comportement. Dans le cadre de l'EM, c'est plutôt le patient qui énonce de lui-même les arguments en faveur d'un changement. Ces arguments sont ensuite analysés avec l'aide du thérapeute, l'objectif étant de mettre en évidence toutes les contradictions entre la situation présente et la volonté ou la nécessité de changement du patient.

Principes fondamentaux de l'EM :

  1. Faire preuve d'empathie, affirmer son soutien.
  2. Eviter l'argumentation, ne pas être dans une démarche de persuasion ou de rapport de force, ne pas être dans le jugement (la motivation ne correspond pas à une quelconque qualité du patient mais à un état d'esprit qu'il doit atteindre).
  3. Explorer l'ambivalence, faire ressortir les contradictions et composer avec la résistance.
  4. Laisser au patient l'initiative de dépasser son ambivalence.

L'entretien motivationnel est-il efficace ?

Selon certaines études1, le comportement du thérapeute a une influence sur l'adhésion au traitement et son efficacité. Ces études créditent l'une des notions principales de l'entretien motivationnel selon laquelle plus le patient est confronté à son problème, plus il s'engage dans sa résolution. L'EM soutient que le clinicien sera plus efficace s'il adopte une approche empathique et travaille en collaboration avec le patient pour encourager l'idée de changement (le thérapeute se place en position de partenaire et non pas d'expert).

Comment procéder ?

  1. Miller et Rollnick ont présenté en détails le procédé d'entretien motivationnel. Nous vous recommandons d'associer ce résumé à d'autres lectures sur le sujet2. La première étape consiste à susciter un désir de changement chez le patient. Lors des premières consultations, le patient est souvent ambivalent à cette idée. Prochaska et DiClemente ont présenté un modèle de maturation de décision en six étapes qui permet de comprendre comment et pourquoi le patient admet la nécessité d'un changement.
  2. Nous vous recommandons cinq techniques d'entretien pour aborder le problème :
    (i) Questions ouvertes. C'est une étape importante car elle vous permet d'amorcer la relation avec le patient. Par exemple, vous pouvez dire au patient : « J'aimerais comprendre comment vous voyez les choses. Qu'est ce qui vous amène ici ? Quel est le problème ? »
    (ii) Ecoute réflective. Il s'agit de vérifier que vous comprenez bien ce que le patient veut dire, plutôt que de le supposer. Par exemple : « Si je comprends bien... », « Vous voulez dire que...»
    (iii) Affirmation. Ce sont des compliments ou des assertions qui indiquent que vous comprenez la situation du patient. Par exemple : « Je comprends à quel point cela a dû être difficile de décider de venir ici. ».
    (iv) Résumé. Utilisez des résumés pour lier les informations fournies par le patient, analyser son ambivalence vis-à-vis du changement (par exemple : « il semblerait que vous soyez partagé entre deux possibilités ») et vérifier que vous avez bien compris ce qu'il veut dire.
    (v) Susciter la motivation au changement. L'objectif est de faciliter l'élaboration d'une volonté de changement à partir d'arguments propres au patient, plutôt que de lui présenter vous-même des raisons de changer. Idéalement, le patient en arrive à des constatations telles que : « C'est un sérieux problème..., je risque de..., je dois surmonter ce problème... ».
  3. Il est ensuite nécessaire de vérifier à quel point le patient est enclin au changement en étudiant les avantages et les désavantages qu'implique le comportement problématique (vous pourrez vous aider d'une balance décisionnelle). A l'issue de cet exercice, on s'attend à ce que le patient réalise que les désavantages de ce comportement minimisent tous ses avantages. Vous pouvez vous aider d'échelles d'évaluation ou des bilans du patient et lui faire part de vos remarques sur ses résultats. Evitez d'effrayer le patient lorsque vous lui présentez ces informations, ce qui pourrait avoir pour conséquence d'augmenter les défenses et les résistances au changement. Vous pouvez introduire ces données en disant : « Cela peut vous concerner ou ne pas vous concerner. ». Interrogez le patient sur ses réactions vis-à-vis de ces informations : « Vous attendiez-vous à cela ? », « Que ressentez-vous face à ces informations ? ».
  4. Nous vous recommandons de fournir au patient un résumé de ce qui a été dit à l'issue de cette étape d'évaluation. Ce résumé peut inclure :
    (i) les risques et problèmes révélés par l'évaluation, la balance décisionnelle.
    (ii) les réactions personnelles du patient face à vos remarques, y compris toute auto-motivation pour un changement ;
    (iii) une invitation pour le patient à compléter ou corriger le résumé.
  5. La dernière étape vise à élaborer un schéma thérapeutique avec le patient en continuant à renforcer sa motivation.

Références et liens

1 Emmons, K. M. & Rollnick, S. (2001). Motivational interviewing in health care settings. Opportunities and limitations. American Journal of Preventive Medicine, 20(1), 68-74.

Miller, W., Benefield, R., & Tonigan, S. (1993). Enhancing motivation for change in problem drinking: a controlled comparison of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 4550-61.

2 L'entretien motivationnel, par WR Miller et S Rollnick ; Traduction Philippe Michaud et Dorothée Lécallier ; InterEditions 2006.

Site web de l'Association française de diffusion de l'entretien motivationnel : www.entretienmotivationnel.org.